U ovom ću tekstu pokušati prodrijeti u samu srž “infodemije” koja je bila prisutna u medijima mnogih zemalja Europe, ali i na društvenim mrežama, tijekom protekla tri tjedna.
Percepcija opasnosti od epidemije COVID-19 u Hrvatskoj temeljila se tijekom protekla tri tjedna na dva glavna izvora informiranja. S jedne strane, naš Stožer, kao i svi stručnjaci i znanstvenici kojima je prepušten medijski prostor, pozivali su na oprez, ali bez panike.
Naglašavali da se ne radi o nikakvoj kataklizmi, već o epidemiji ozbiljne respiratorne zarazne bolesti. Uzrok te bolesti je novi koronavirus, za kojeg nemamo cjepivo. Stoga se može očekivati da će bolest biti vrlo opasna za stare i već bolesne osobe.
Dakle, radilo se o nepoznatoj opasnosti vrijednoj opreza, ali naši su epidemiolozi bili mirni. Znali su da će razvoj epidemije moći procjenjivati pomoću brojki, a situaciju zatim kontrolirati protuepidemijskim mjerama, putem nekoliko linija obrane.
S druge strane, pratili smo i zbivanja u Italiji. Otamo su iz dana u dan stizale apokaliptične vijesti s nevjerojatno velikim brojevima zaraženih i umrlih. Dnevni izvještaji iz Italije činili su se potpuno nespojivima s onime što su stručnjaci i znanstvenici u Hrvatskoj govorili. Neki su iz toga zaključivali da se i Hrvatskoj neminovno sprema sličan scenarij kao u Italiji, ako ne i gori.
Stanovništvo se našlo u silno zbunjujućoj situaciji. U ovom ću tekstu pokušati prodrijeti u samu srž “infodemije” koja je bila prisutna u medijima mnogih zemalja Europe, ali i na društvenim mrežama, tijekom protekla tri tjedna. Objasnit ću kako je došlo do zbujnujuće situacije, te ponuditi njezino znanstveno objašnjenje. To mi se čini važnim u ovom trenutku, jer talijanska je tragedija s epidemijom COVID-19, na žalost, umnogome otežala vjerodostojnu i znanstveno utemeljenu komunikaciju epidemiološke struke prema stanovništvu Hrvatske.
U svome članku “20 ključnih pitanja i odgovora o koronavirusu” od 9.3.2020. u Index.hr, u odgovoru na pitanje broj 18., “Uz efikasnost karantene u Kini, možemo li izvući još neke pouke iz ove pandemije?”, naveo sam: “Nastavi li se virus širiti tijekom cijele 2020., na vrlo će okrutan način pokazati koliko dobro funkcioniraju javno-zdravstveni sustavi pojedinih država… To će biti vrlo važne lekcije u pripremi za neku buduću pandemiju, koja bi mogla biti još i opasnija.”
Sada polako ulazimo u fazu u kojoj su već mnoge zemlje dovoljno dugo izložene pandemiji. Zahvaljujući tome, možemo učiniti prve procjene njihovih rezultata. Od ovih dana, pa sve do kraja pandemije, vidjet ćemo da će COVID-19 podijeliti svijet na zemlje koje su se oslonile na epidemiologiju, te pratile matematiku i logiku epidemije, kao i na one gdje to nije slučaj i velik će broj ljudi, na žalost, najvjerojatnije sasvim nepotrebno stradati.
Epidemija je ozbiljna opasnost za cijele nacije, tijekom koje interes stanovnika za druge teme može vrlo naglo pasti u drugi plan. Mogli smo to jasno vidjeti prošlih tjedana. Zadaća epidemiologa je stalno imati pred sobom tablice s većim brojem parametara epidemije, pouzdane brojke s terena i formule kojima prati razvoj epidemije, te poznavati zakonitosti epidemija, kako bi pravovremeno organizirao primjenu protuepidemijskih mjera i tako zaštitio stanovništvo.
Pogledajmo sada postoje li države koje već možemo istaknuti kao one koje uspješno odgovaraju novom izazovu? Prije svih, tu je Kina. Ona je golemu epidemiju u Wuhanu, koja se proširila u svih tridesetak njezinih pokrajina, do danas sasvim suzbila. U tome se oslanjala na savjete svoje epidemiološke legende, 83-godišnjeg Zhonga Nanshana.
Nanshan je prije dvadesetak godina stekao autoritet suzbijanjem SARS-a. Iako ih je neočekivana epidemija sasvim iznenadila, stručnim i odlučno provedenim mjerama uspjeli su suzbiti COVID-19 u čitavoj Kini. Učinili su to tijekom samo sedam tjedana, s brojkom umrlih koja bi na kraju mogla biti manja od 5,000. Usporedbe radi, to je kao da se u Hrvatskoj broj umrlih kao posljedica ove epidemije zadrži na oko 14 ukupno.
Nadalje, ako vas u nekom trenutku uhvati nesigurnost oko opasnosti od COVID-19, najlakše ćete doznati istinu pogledate li stanje stvari u Singapuru. Usprkos intenzivnim razmjenama ljudi i roba s Kinom od samog početka epidemije, Singapur danas ima ukupno 732 zaraženih, uz dvije umrle osobe i još 17 na intenzivnoj skrbi. Ovaj grad-država ima ambiciju biti najbolji na svijetu u svim mjerljivim parametrima.
Iz toga treba zaključiti da su zbivanja u Singapuru vjerojatan odraz stvarne opasnosti od COVID-19. To, doduše, vrijedi za zemlje koje temelje svoje uređenje na znanju, tehnologijama, dobroj organizaciji i općoj odgovornosti. Stanje u Singapuru, dakle, pokazatelj je učinaka virusa na stanovništvo, u onoj mjeri u kojoj se doista ne mogu izbjeći. Svaki otklon prema lošijem od singapurskih rezultata bit će sve manje posljedica opasnosti od samog virusa, a sve više pripisiv ljudskim propustima.
Pritom, ljudske pogreške koje mogu dovesti do nepotrebnog širenja zaraze su: (1) nesnalaženje epidemiologa u parametrima epidemije; (2) neodlučnost vlastodržaca u donošenju odluka temeljem preporuka epidemiologa; i (3) neodgovorno ponašanje stanovništva u pridržavanju uputa vlasti.
Kako bismo potvrdili sve navedeno o Singapuru, pogledajmo trenutno stanje i u ostalim zemljama koje se oslanjaju na znanje i struku, te imaju dobru organizaciju. One su ujedno bile i najčešće destinacije širenja epidemije iz Kine u prvom valu: Hong Kong, Japan, Južna Koreja, Ujedinjeni Arapski Emirati i Katar.
U Hong Kongu je danas samo 519 zaraženih, uz 4 umrle osobe i još 5 u teškom stanju; u Japanu 1,499 zaraženih, 49 umrlih i 56 u teškom stanju; u Južnoj Koreji, koja je imala tešku epidemiju iza svoje prve linije obrane, 9,478 zaraženih, 144 umrla i 59 teško bolesnih; u Ujedinjenim Arapskim Emiratima 405 zaraženih, 2 umrla i 2 teško bolesna; a u Kataru 562 zaražena, 6 teško oboljelih, a još uvijek nitko nije umro od COVID-19.
Srećom, sasvim uz bok svim tim zemljama za sada je i naša Hrvatska, sa 657 zaraženih, 5 umrlih osoba i još 14 teže bolesnih. Kako možete prilično jasno vidjeti iz svih ovih brojki, u zemljama koje se oslanjaju na znanje, struku i ispravno primijenjene protuepidemijske mjere, COVID-19 je bolest koja ne bi trebala životno ugrožavati više od 1% svih zaraženih.
Na taj zaključak može se doći uzme li se u obzir da se podaci na stranici “https://www.worldometers.info/coronavirus” temelje na pozitivno testiranima, a ne svima zaraženima. Što se, onda, događa u Italiji, kao i u Španjolskoj, ali u dobroj mjeri i u Francuskoj, Švicarskoj, Belgiji, Austriji, Danskoj i Portugalu?
Među ovu skupinu zemalja ne bih, barem za sada, ubrajao i Njemačku, Švedsku, Nizozemsku, Veliku Britaniju i SAD. To je stoga što su se one barem u nekom vremenu trajanja epidemije priklanjale ideji o namjernom puštanju epidemije da se razvije i “procijepi” barem dio stanovništva, pa ću se na njihove strategije i rezultate osvrnuti u jednom od idućih tekstova.
Uzevši u obzir sve prethodne primjere uspješne epidemiološke reakcije, te praktično već i suživota ljudi s novim koronavirusom u najrazvijenijim zemljama Azije, kako je moguće da Italija danas ima gotovo 85,000 zaraženih i više od 9,000 umrlih? Ili da Španjolska ima 72,000 zaraženih i više od 5,600 umrlih, a Francuska gotovo 33,000 zaraženih i 2,000 umrlih? Ili da se čak i Švicarskoj, koju bi svatko očekivao vidjeti među najuspješnijim zemljama bilo koje svjetske ljestvice, moglo dogoditi da se zarazi već 13,250 osoba, a umre ih 240, uz još 203 kritično bolesne osobe?
Uzroci toga postaju, ipak, sve jasniji znanosti. Najprije, u Europi je vjerojatno došlo do preranog opuštanja vezanog uz COVID-19. Dotadašnji je razvoj epidemije krajem veljače već bio potpuno nalik onom prethodno viđenom za SARS i MERS. I tada je bivalo suzbijano primarno žarište, a u više od 25 zemalja virus je zatim bio zaustavljen na prvoj liniji obrane. Krajem veljače 2020. i za COVID-19 je već bilo jasno da će biti uspješno suzbijen u primarnom žarištu, Wuhanu.
Također je već bio zaustavljen na prvim linijama obrane u još tridesetak kineskih provincija i okolnim državama u Aziji. Zatim su, 28. veljače, objavljene i prve procjene stopa umiranja koje su govorile da se radi o bolesti sa stopom umiranja znatno nižom od one za SARS i MERS. Tada je bilo razumno očekivati da bi se epidemija uskoro mogla zaustaviti. Svjetska zdravstvena organizacija odgađala je zbog toga proglašenje pandemije do 11. ožujka, a i svjetske burze narasle su od 27. veljače do 3. ožujka za oko 10%. Ali kod svakog nepoznatog virusa prerano opuštanje je vrlo opasno, kao što će se kod COVID-19 kasnije i pokazati.
Drugo, na naplatu je došao ležeran odnos talijanskih vlasti i Europske Unije na fenomen masovnog useljavanja kineskih radnika u sjevernu Italiju. Oni su tamo danonoćno radili u tekstilnoj industriji, proizvodeći modne artikle, kožne torbe i cipele s brendom “Made in Italy”. Neke procjene govore da je Italija dozvolila možda i do 100,000 kineskih radnika iz Wenzhoua i Wuhana, koji se nalaze južno i zapadno od Šangaja, da rade u tim tvornicama. Moguće je da su neki od njih tamo bili i ilegalno. Kao rezultat ovakvog razvoja zbivanja, uvedeni su i jeftini izravni letovi između Wuhana i Milana. O ovom je fenomenu za poznati časopis The New Yorker pisao novinar D. T. Max još u travnju 2018. Nakon povratka s kineske Nove godine sredinom veljače, talijanske su vlasti u svojoj “prvoj liniji obrane” na aerodromima strogo provjeravale ove radnike. Ali među njima se to pročulo, pa su neki počeli ulaziti u Italiju zaobilazno, preko drugih aerodroma u EU gdje kontrole nisu bile tako stroge. Tako su iza leđa talijanskoj “prvoj liniji obrane” vjerojatno pokrenuli epidemiju COVID-19 koja je u prvim tjednima ostala neprepoznata.
Treće, mnogi zaraženi iz sjeverne Italije provodili su vikende na europskim skijalištima. Iako ne znamo hoće li toplije vrijeme zaustaviti transmisiju koronavirusa, ono što možemo pretpostaviti je da mu je hladnoća pomogla u širenju. Zato su europska skijališta krajem veljače i početkom ožujka postala pravi rasadnici koronavirusa. Na taj se način pojavio veći broj zaraženih iza prvih linija obrane u Francuskoj, Švicarskoj, Španjolskoj, Belgiji, Austriji, Danskoj i Portugalu. Njihove su prve linije epidemiološke obrane bile usmjerene na avionski prijevoz iz Azije, a ne na vlastite povratnike sa skijanja, gdje doista nitko ne bi očekivao velik broj Kineza iz Wuhana.
Četvrto, za rani razvoj epidemiološke situacije u svakoj državi jako je važno u kojoj se podskupini stanovništva virus počeo širiti. Sjeverna Italija ima vrlo velik broj jako starih ljudi. U ranoj fazi epidemije, virus se počeo širiti u bolnicama i domovima umirovljenika. Oni nisu imali niti približno dovoljne kapacitete za pomoć teškim slučajevima. Među već bolesnim, starim i imunološki oslabljenim ljudima virus se širio lakše i brže, te imao znatno veću stopu umiranja. U nekim drugim državama većina je oboljelih u ranoj fazi, pak, bila u dobi između 20 i 50 godina, te su bili povratnici sa skijanja ili poslovni ljudi. Stoga takve zemlje imaju znatno manju stopu umiranja među prvim zaraženima.
Peto, i najvažnije za razumijevanje današnje situacije u Italiji, moralo je biti nesnalaženje talijanskih epidemiologa u praćenju matematičkih parametara epidemije, ili možda njihova nedovoljno jasna komunikacija opasnosti prema vlastodršcima u sjevernoj Italiji, ili pak neodlučnost vlastodržaca u donošenju mjera izolacije za stanovništvo.
Teško je u ovom trenutku znati koji je od ta tri uzroka najvažniji, a moguća je i kombinacija svih. Međutim, objasnit ću narav propusta, jer on u najvećoj mjeri objašnjava strašne brojke o kojima iz dana u dan slušamo iz Italije. Da bismo razumjeli priču o tragediji u Italiji, trebamo se najprije vratiti u Wuhan. Kad je tamo izbila epidemija, Kinezi su najprije morali izolirati virus. Zatim su trebali očitati njegovu nasljednu uputu, pa razviti dijagnostički test. Za sve je to trebalo vremena, dok im se epidemija brzo širila gradom. Kada su počeli testirati na koronavirus, od 18. do 20. siječnja imali su dvoznamenkaste brojeve zaraženih koji su naizgled stagnirali. Nisu znali što bi to moglo značiti. No, 21. siječnja je broj novozaraženih skočio na više od 100, a 22. siječnja na više od 200. To je bio jasan signal kineskim epidemiolozima da se zbiva eksponencijalni rast broja zaraženih. Tada više nisu imali što razmišljati ni čekati. Ako virus probije prvu liniju obrane – a Kinezi nju nisu ni imali, s obzirom da ih je epidemija zatekla – onda se aktivira mjera karantene. Time se sprečava daljnje širenje virusa i stvaranje velikog broja oboljelih eksponencijalnim rastom.
Nakon takvog naglog proglašenja karantene u Wuhanu, golem se epidemijski val Kinezima zapravo tek počeo pokazivati. Svi koji su već bili zaraženi, počeli su idućih dana oboljevati. Maksimalan dnevni broj novih zaraženih slučajeva dosegnut je 5. veljače. Samo u tom danu registrirano je čak 3,750 novih oboljelih u Wuhanu. Upamtite, to znači da skok s oko 125 na oko 250 registriranih novozaraženih signalizira epidemiolozima da bi za 14 dana trebali očekivati vrhunac epidemijskog vala, s čak 3,750 novozaraženih u jednom danu. Imajući to u vidu, pogledajmo sada reakciju Talijana na njihovu situaciju.
U ranoj fazi ulaska zaraze u zemlju, povremeno se obično otkrije po jedna ili dvije zaražene osobe dnevno. Međutim, već sam pisao da bih osobno već i na svaki “trzaj” od 10 prema 20 zaraženih započeo s mjerama socijalnog udaljavanja. U svom statusu “Kontrast je majka jasnoće” 12.3. predložio sam da Hrvatska razmotri karantenu jer smo dan ranije “trznuli” s 14 na 19 zaraženih. I već idućega dana donesena je odluka o zatvaranju škola.
Hrvatska, znači, ne samo da je prvi zadatak – držanje svoje prve linije obrane – odradila najbolje od tridesetak zemalja Europe, već je i mjere socijalne izolacije počela uvoditi u pravom trenutku. A Italija? Na 21. veljače skočili su sa samo 3 na 20 slučajeva. Dobro, oni su mnogoljudnija zemlja, pa bi tada možda još uvijek bilo prenagljeno slati cijelu Lombardiju u karantenu. No, 22. veljače skok je bio s 20 na 62 slučaja, i tu su već morali vrlo ozbiljno razmišljati o tome.
Situaciju praktično identičnu onoj u Wuhanu imali su već 24. veljače, jer tada su skočili sa 155 na 229 potvrđenih zaraženih, a nisu pritom puno ni testirali. To im je već, u kombinaciji s iskustvom iz Wuhana, trebalo govoriti da će imati barem 50,000 zaraženih. A tolika brojka zaraženih znači očekivano opterećenje oko 2,500 jedinica za intenzivnu skrb. U to vrijeme, Lombardija je imala tek oko 500 takvih jedinica u državnim i još 150 u privatnim zdravstvenim ustanovama. Već 24. veljače je, dakle, bilo jasno da će tjednima kasnije u Lombardiji biti mnogo umrlih. U epidemijama se sve odvija s odmakom, jer zaraženi obole tek tjedan dana kasnije, a neki među oboljelima zatim umiru deset do dvadeset dana kasnije.
Međutim, ni tada talijani nisu proglasili karantenu. Nisu to učinili niti 29. veljače, kada se ukupan broj zaraženih popeo s 888 na 1128, iako je to značilo da ih čekaju dani s oko 15,000 novozaraženih dnevno. Štoviše, nisu ni 4. ožujka, kada je broj zaraženih prešao 3,000, i kada su svjetske burze opet počele drastično padati. Svim epidemiolozima koji su savjetovali svjetske investitore postalo je jasno da se u Italiji sprema neočekivana i velika tragedija. Imali su već tada barem 30,000 zaraženih širitelja zaraze.
Italija je karantenu u Lombardiji proglasila tek 8. ožujka, a dan ranije broj slučajeva već se bio popeo, eksponencijalno, na čak 5,883. Ponašali su se kao da su 29. veljače od nekoga posudili 1,000 Eura, ali uz kamatu od 25% svaki dan, pa kamatu od 25% na sve to idući dan. I kao da sve to već nije bilo dovoljno strašno, nije bilo ni dovoljno jasne i odlučne komunikacije prema narodu.
Vijest o karanteni za Lombardiju iscurila je u medije prije no što je objavljena, što je dovelo do bijega studenata na jug zemlje, noseći zarazu i tamo, pa je dan kasnije cijela Italija stavljena u karantenu. Ali u već ionako teškoj situaciji, gdje je svaki novi dan zakašnjenja značio novih tisuću mrtvih, kao što to ovih dana i vidimo, nedisciplina samog stanovništva i mlak odgovor na mjere karantene doprinijela je da virus sigurno učini i još poneki korak. Još 25% na sve prije toga, pa opet 25% na sve prije toga.
Brojnim Talijanima, a zatim i Španjolcima, kao i stanovnicima nekoliko drugih bogatih zemalja Europe, živote je skratilo neprepoznavanje opasnosti od eksponencijalne funkcije tijekom širenja epidemije. Odgodom proglašenja karantene za tjedan dana učinili su epidemiju deset puta gorom no što je trebala biti.
Odgodom za dva tjedna, učinili su je stotinu puta gorom. A nakon što su je s dva tjedna zakašnjenja napokon proglasili, mnogi je nisu dovoljno ozbiljno shvatili, pa su je time učinili i nekoliko stotina puta gorom. Mi u Italiji, a dijelom i u Španjolskoj, gledamo epidemiju COVID-19 koja je više od stotinu puta gora, no što je trebala biti u bilo kojoj organiziranoj i discipliniranoj zemlji, poput Singapura, Hong Konga ili Ujedinjenih Arapskih Emirata.
Stoga, ako želite razumjeti što se to događa u Italiji, razmislite samo o ovoj rečenici: u Italiji bi svakoga dana umrlo barem stotinu PUTA manje ljudi, da je karantena proglašena 2 tjedna ranije, kad je i trebala biti, te da se stanovništvo držalo preporuka i ozbiljno shvatilo te upute. No, oni su tijekom tih četrnaest dana nepotrebno puštali virus da se slobodno širi i zarazi ogroman broj ljudi, možda čak i milijun. To bi značilo desetke tisuća oboljelih s potrebom za intenzivnom skrbi, uz oko deset puta manje raspoloživih jedinica u cijeloj zemlji. Oko polovice teško oboljelih bez potpore neće preživjeti.
U ovom trenutku, kada čujemo da je u Italiji umrlo 1,000 ljudi u jednom danu, treba znati da bi žrtava bilo samo 10 da je karantena temeljem brojki proglašena samo dva tjedna ranije. Zapravo, možda bi umirala samo jedna osoba dnevno, da se stanovništvo uz to odgovorno pridržavalo uputa o izolaciji.
Znam da izgleda nevjerojatno da kašnjenje s nekom političkom odlukom poput uvođenja karantene za samo dva tjedna može u 21. stoljeću značiti razilku između 100 umrlih i 10,000 umrlih, ali bojim se da je, na žalost, tako. Što to, zapravo, znači za sve ljude koji su zbunjeno i u strahu promatrali zbivanja u Italiji iz Hrvatske? Oni nisu promatrali kako bi, zapravo, trebala izgledati epidemija COVID-a u nekoj zemlji gdje epidemiološka služba i njezina komunikacija s vlastodršcima funkcionira, poput Singapura ili Južne Koreje, ali i Hrvatske.
Oni su u Italiji gledali nevjerojatan propust epidemiologa i vlastodržaca u zaštiti naroda od epidemije, koja ne samo da nije bila predvidiva, nego mi doista, niti s naknadnim odmakom, nije lako razumljiva. Najveće iznenađenje ove pandemije do danas bez sumnje je taj izostanak reakcije talijanskih vlasti na očigledno širenje pandemije eksponencijalnom brzinom. Ali, iako je naočigled premašivalo kapacitete njihova zdravstvenog sustava u pružanju zaštite, slično se sada ponavlja i u drugim državama iz ove skupine koju sam na početku izdvojio.
Kako se i zašto ovako nešto moglo dogoditi u Italiji, a zatim i drugim zemljama Europske Unije? Pokušat ću ponuditi barem neke hipoteze. Prvo, zemlje Europske Unije žive u blagostanju već desetljećima, usmjereni pretežno na svoje ekonomije. Osim ekonomskih pitanja, nisu imali neke doista ozbiljne izazove na koje su morali odgovarati. U 1960.-im godinama uvedena su cjepiva protiv većine značajnih zaraznih bolesti, posebno dječjih.
Malarije u Europi više nema, tuberkuloza se liječi na sličan način već desetljećima, a HIV/AIDS, koji je bio izazov u 1980-ima, sada se sasvim uspješno kontrolira antiretrovirusnim lijekovima. Upale jetre liječe uglavnom kliničari, protiv gripe se organizira cijepljenje, a rijetke zoonoze rješavaju se imunoprofilaksom. Čak ni spolno prenosive zarazne bolesti više nisu toliko značajne, otkad je licencirano cjepivo na Humani Papiloma Virus (HPV). Zadnja prava epidemija koja je zabrinula Europu bila je Hongkonška gripa još 1968.-69.
U svemu što medicina danas nudi onima koji je studiraju, epidemiologija zaraznih bolesti u Europi vjerojatno se počela smatrati arhaičnom medicinskom profesijom. Činilo se da pripada prošlosti. Postala je jednom od najmanje atraktivnih stvari kojima se u medicini 21. stoljeća može baviti. Čak su se i epidemiolozi specijalisti za zarazne bolesti, zbog starenja stanovništva Europe, počeli prekvalificirati za kronične nezarazne bolesti i nesreće.
Zemlje EU postale su, zapravo, žrtvama svog vlastitog, višedesetljetnog uspjeha u borbi protiv zaraznih bolesti, te ostale s premalo stručnjaka s dovoljno iskustva u tom području. Zemlje Azije, ali i Kanada, imale su ipak dovoljno nedavno iskustva sa SARS-om i MERS-om, ali Europa je, čini se, sasvim zaboravila na to kako izgleda borba sa zaraznim bolestima. Da nije nasljeđa Andrije Štampara i relativno nedavnog rata, pitanje je i za Hrvatsku da li bi njezin odgovor bio ovako spreman.
Druga stvar koja talijanima nije išla na ruku jest što nitko prije Italije, zapravo, nije vidio koliko se COVID-19 doista brzo slobodno širi među stanovništvom. Apsolutno najveća opasnost od COVID-19 je brzina širenja među stanovništvom kada probije prvu liniju obrane, ali nju do Italije nitko nije imao prilike dovoljno temeljito izučavati.
Prije toga su slobodno širenje iskusili samo Kinezi u Wuhanu i Iranci. Kinezi su virus već nakon pet dana morali uhvatiti u karantenu, ne znajući koliko je izvan bolnica zaraženih ljudi. Za Iran, pak, nitko nije znao što se točno tamo događa, zbog značajne međunarodne izolacije te države. Koreanci su, pak, imali ograničenu lokalnu epidemiju, ali ne i nekontrolirano slobodno širenje, pa su ga uhvatili u prvu liniju obrane. Tako su Talijani prvi u visokorazvijenom svijetu mogli “gledati” kako im se epidemija nekontrolirano širi među stanovništvom.
Jedina procjena brzine širenja virusa do toga je trenutka bila iznesena u znanstvenom radu Qun Lija i suradnika od 29. siječnja u časopisu NEJM, ali bilo ju je teško naknadno odrediti na prvih 425 pacijenata u Wuhanu. Njihova je procjena tog famoznog parametra R0 za COVID-19 bila 2.2, ali s vrlo širokim intervalom pouzdanosti – od 1.4 do 3.9. Šteta što su izračunali donju granicu intervala pouzdanosti baš kao 1.4, jer ta je brojka svim epidemiolozima dobro poznata – to je brzina širenja gripe u zajednici.
Ne bi me čudilo da su mnogi sasvim nesvjesno pomislili kako će s više podataka i R0 za COVID-19 početi naginjati brojci od 1.4, ali svi noviji podaci počinju ukazivati da je R0 otklonjen prema 3.9 i širi se doista strašno brzo. Tako je najveća opasnost od COVID-19 ostala u Italiji neprepoznata sve do 8. ožujka, jer u Italiji bi ovih dana umiralo barem 100 puta manje ljudi, da su samo proglasili karantenu u Lombardiji dva tjedna ranije.
Prije samo nekoliko dana objavljen je u časopisu JAMA još jedan iznimno koristan znanstveni rad, autora Odnera i suradnika, koji je napokon dao odgovore na tri velike nepoznanice o COVID-19. Mnogo je mitova o situaciji u Italiji prisutno od početka tamošnje epidemije, ali zahvaljujući samo jednoj jednostavnoj tablici, danas ih konačno možemo sve otkloniti.
Prvo je pitanje koje nas sve dugo muči – koliko je COVID-19 doista opasan za mlađe dobne skupine? Jasno je da će mediji uvijek izdvajati pojedinačne slučajeve smrti u mlađih ljudi, jer oni javnost najviše zanimaju. Međutim, zanimljivo je da donedavno nismo imali o tome dobre podatke. Prvi razlog bio je što kineski Centar za kontrolu bolesti za svoje izvještaje po dobi ima jednu veliku dobnu skupinu “30 do 79 godina”.
Nevjerojatno, ali je tako. Ima odvojene djecu, zatim adolescente, pa dvadesetogodišnjake, pa ovu golemu skupinu, te onda one s 80 i više godina. Zato je hvalevrijedan rad Odnera i suradnika, jer su uložili trud da podijele tu veliku skupinu u 10-godišnje dobne skupine, a zatim usporede prva 1,023 umrla u Wuhanu (do 11.2.) s prvih 1,625 umrlih u Italiji (do 17.3.). Usporedba je prikazana u donjoj tablici. Ona nam ukazuje na nekoliko iznimno važnih stvari. Prvo, u Italiji je više od pola umrlih bilo starije, ili čak znatno starije od 80 godina, a ukupno 88% umrlih bilo je starije od 70 godina.
Dakle, suprotno dojmu koji se mogao steći iz mnogih napisa, COVID-19 je doista opasan uglavnom za najstarije ljude. A studija A. i G. Remuzzija u časopisu Lancet u ožujku 2020. pokazala je među 827 umrlih u Italiji da su u velikoj većini već bili teško oboljeli od podliježećih bolesti, poput kardiovaskularnih, šećerne bolesti i zloćudnih tumora. To su epidemiolozi i očekivali, jer sličan bi učinak imala i teža gripa da protiv nje ne cijepimo, ali sumnjam da je šira javnost imala o ovom pitanju ispravnu sliku.
Drugo, govorilo se kako je virus u Italiji možda mutirao i postao puno opasniji. Međutim, ova tablica pokazuje kako su stope umiranja do 70. godine praktično jednake u Kini i Italiji. No, iako se čini da su nakon 70. godine za oko 50% veće u Italiji, te je virus možda ipak mutirao, to zapravo nije tako. Najprije, znamo da su u Wuhanu svi oboljeli imali dvije novoizgrađene bolnice i pomoć u respiratorima koje je vojska dopremila iz drugih dijelova Kine, te u medicinskim timovima iz drugih provincija.
U Italiji, pak, za ovu dobnu skupinu niti je bilo dovoljno respiratora, a ni liječnika, mnogi od kojih su se sami zarazili. Stoga, ja bih zbog tih razloga očekivao i puno veću razliku od ove koju vidimo, i ne bih je pripisivao utjecaju samog virusa. I konačno, u najstarijoj dobnoj skupini razlika također nije pripisiva virusu, već činjenici da Talijani žive prosječno znatno dulje od Kineza i ima ih znatno više u najstarijoj dobnoj skupini, pa te dvije najstarije skupine zapravo nisu usporedive – prosjek dobi talijana u toj skupini znatno je viši od prosjeka dobi Kineza. Zato, tablica pokazuje praktično jednake stope umiranja u svim dobnim skupinama, na dovoljno velikim uzorcima, što znači da virus nije mutirao u Italiji u odnosu na Wuhan, barem ne do 17.3.
TABLICA IZ: Graziano Onder i sur. COVID-19 Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Italy. JAMA, ožujak 2020
Treće, možda i najvažnije – ova je tablica sada prilično jasno pokazala da COVID-19, zapravo, ne ubija ljude mlađe od 50 godina ako nemaju neku podliježeću bolest, ili pak neku nepoznatu “ahilovu petu” u svom imunosustavu koja ih čini posebno osjetljivima na virus.
Takvih slučajeva ima kod svake zarazne bolesti, ima ih i kod gripe, ali oni su iznimno rijetki. To nam iznenada daje još jednu moguću strategiju izlaska iz karantene, gdje bi najprije mogli izaći djeca i mlađi od 50 godina ako nemaju podliježeće bolesti, te se polako izložiti zarazi i procijepiti.
Evo, nakon ove se tablice već čini kao da imamo sve više opcija za izlazak. Ipak, potrebno je pričekati još barem nekoliko istraživanja koja bi potvrdila da bi ta dobna skupina mogla biti u znatnoj mjeri zaštićena. Postoji još jedna neobičnost vezana uz situaciju u Italiji koja široj javnosti neće biti intuitivna.
Stvaran broj umrlih u Italiji pripisivih bolesti COVID-19 neće biti moguće procijeniti još nekoliko mjeseci nakon što epidemija tamo napokon završi. Naime, trenutno se zbog usmjerenosti na epidemiju svi slučajevi smrti vrlo starih ljudi kod kojih je u brisu grla dokazano postojanje virusa pripisuju COVID-19. Međutim, nakon što epidemija završi, trebat će usporediti broj umrlih u pojedinim oblastima Italije s prosjekom za iste mjesece u prethodnih nekoliko godina.
Moglo bi se pokazati da bi određen dio već oboljelih ionako preminuo u istom mjesecu ili godini, a COVID-19 je samo ubrzao tu neminovnost za nekoliko tjedana ili mjeseci. U tom slučaju, izvršit če se tzv. “reklasifikacija” uzroka smrti, te će se one pripisati podliježećim bolestima u skladu s očekivanim razinama, a COVID-u samo one iznad očekivanih razina. To bi moglo na kraju značajno umanjiti broj Talijana koji su doista umrli od koronavirusa, a inače ne bi preminuli u toj godini.
Eto, ovdje je iznešeno objašnjenje epidemiološke struke za sve što se do sada događalo u Italiji, a zatim uslijedilo i u Španjolskoj i drugim zemljama u koje se COVID-19 proširio putem europskih skijališta. Jednostavno, kombinacija opuštenosti, neiskustva u zbrinjavanju zaraznih bolesti, sistemskog nedostatka stručnosti u ovom području, izbjegavanja regulative oko imigracija, te niz daljnjih nesreća i ljudskih propusta, doveli su zajednički do prekasnog povlačenja Lombardije u karantenu.
Time se dopustio ogroman broj zaraženih, a teški oblici bolesti doveli su do smrti zbog nedostatka respiratora. U 88% slučajeva, umrli su ljudi stariji od 70 godina, koji su u velikoj većini slučajeva već imali podliježeće bolesti. No, ovo je analiza temeljena na prvih 1.625 umrlih u Italiji, a u vrijeme pisanja ovoga teksta sada je već više od 10,000 mrtvih. S obzirom na veličinu stanovništva, to bi odgovaralo 670 preminulih u Hrvatskoj, što znači da je u Italiji više od 100 puta gore no u nas. Rezultat je to samo dva tjedna odgode karantene.
Talijani ovih dana trpe goleme gubitke zbog problema što ljudski mozak, jednostavno, ne može intuitivno shvatiti snagu eksponencijalnog rasta, niti da je dva tjedna odgode moglo učiniti razliku između 100 i 10,000 umrlih. A zaljubljenici u fiziku znat će da je veliki Albert Einstein upravo na to upozoravao – rekao je da je kamata na kamatu, koja vodi u eksponencijalni rast, “uvjerljivo najmoćnija sila u svemiru”, kojoj nikakva crna rupa nije ravna.
Igor Rudan / Večernji list
